|
|
Da staten i 2002 overtok sykehusene, ble de organisert som foretak etter modell
fra aksjeselskaper. De gikk også over til samme økonomistyring som
forretningsvirksomhet. Organisasjonsmessig var innføring av forretningsstyring
(New Public Management) det virkelige nye ved helsereformen.
Målene for reformen er mangesidig. Viktig var bedre økonomisk styring av
helsetjenestene enn det fylkeskommunene hadde maktet. Det var misnøye med det
som ble oppfattet som fylkeskommunalt «økonomimas». Det skulle ryddes opp. Det
kan konstateres at slik gikk det ikke. Fra 2002 til 2006 har foretakene
opparbeidet økonomiske underskudd på 18 milliarder kroner. Beregningsutvalget
for Spesialisthelsetjenesten framstiller sektoren som et konkursbo.
Dette står i motsetning til hva helsestatsråden og hennes statssekretærer
uttaler. De skryter uhemmet av at aldri har vi brukt så mye til helsetjenesten
vår. Likevel må Ullevål legge ned tilbud. Lokalsykehusene utsettes for stadige
trusler om nedlegging. Folk flest, våre folkevalgte, departement og
foretaksstyrene må være forvirret. Hva har brakt denne velmente reformen så
sterkt i miskreditt at fakkeltogene for å bevare helsetilbud aldri har vært så
mange og lange?
Helsesektorens ressursbehov ut fra medisinske muligheter og behov og ønsker om
standard vil alltid overstige de økonomiske rammer som fellesskapet kan
disponere. Derfor blir de to avgjørende økonomiske spørsmålene: Hvor mye
ressurser skal vi disponere til felles helsetjenester og hvordan skal vi styre
disse ressursene slik at vi får best og mest «helse» for pengene.
Jeg skal ikke bruke mye plass på det første av disse spørsmål. Bare henvise til
Stein Aabø, som i sin kommentar i Dagbladet 8. februar viser at det vi tar oss
råd til å bruke er nøkternt sammenliknet med andre OECD-land som har vårt
inntektsnivå. Statistikken viser at landene både bruker mer på helsetjenester og
koster mer dess høyere inntektsnivået er. Enkelte økonomers påstand om at vi
bruker mer ressurser på helsetjenester enn andre land er misvisende. Dessuten,
de siste års tall viser at våre offentlige helseutgifter som andel av BNP har
gått ned.
Siden det alltid vil være store utfordringer knyttet til økonomien i
helsesektoren er det viktig med gode styringssystemer. Kombinasjonen
forretningsregnskap, foretaksorganisering med styrer etter modell for
aksjeselskaper og stykkprisfinansiering har tre viktige effekter:
svekker overordnet politisk styring
stimulerer til at økonomisk lønnsomhet for foretakene foretrekkes framfor
pasientenes behov
stimulere til konkurranse mellom institusjonene i stedet for samarbeid
Dette står i motsetning til de helsepolitiske mål for reformen – pasienten i
sentrum, helhetstenking og bedre politisk styring.
Enda mer merkverdig blir valget av økonomisk styringssystem ut fra begrunnelsen
i helseforetaksproposisjonen fra 2002:
«Det er for liten bevissthet om innsatsfaktoren kapital i dag. Det henger både
sammen med system for bevilgningsmyndighet og måten dette håndteres på i dagens
sykehusregnskap. Kontantprinsippet har bidratt til den lave bevissthet ».
Sykehusenes budsjetter og regnskaper har aldri vært ført etter
kontantprinsippet. De som foreskrev det forretningsbaserte system visste derfor
ikke hvilket system som tidligere ble brukt. Det betyr at en kan anta at dette
ikke engang ble analysert. Var det gjort ville ikke feil opplysninger bli gitt i
en stortingsproposisjon.
Ingen er vel uenige i at kostnader knyttet til investeringer må tas hensyn til.
Det er imidlertid direkte feil at investeringer, sammenhenger mellom
investeringer og driftsutgifter og avskrivninger ikke ble ivaretatt i det
systemet sykehusene brukte før reformen.
Da regnskaps– og budsjettsystem for god offentlig tjenesteproduksjon ble
forlatt, skjedde tre viktige endringer:
system for budsjett forsvant.
beregning og vurdering av investeringer blir erstattet av såkalte
kapitalkostnader
resultatbegrepet netto driftsresultat ble erstattet av forretningsmessig
overskudd/profitt eller underskudd/tap
Det nye systemet har ikke opplegg for budsjettering. Dermed blir det ikke
utarbeidet budsjettforslag som viser hva det koster å drive sykehusene våre ut
fra den struktur og de standardkrav som helseministeren stiller. Det foreligger
heller ingen beregninger av konsekvenser bevilgningene vil ha for
restrukturering og nedbygging av tilbud. Stortinget vedtar bare en samlet
rammebevilgning til regionhelseforetakene, stykkprisrefusjoner og egenandeler.
Konsekvenser for våre helsetilbud kommer først fram dersom det enkelte
regionhelseforetak på eget initiativ lager budsjett. Ellers må departementet
vente på regnskapsresultatene for å se hvordan det går. At økonomistyringen da
ender i tåkeheimen burde ikke overraske.
I kommunene og fylkeskommunene blir driftsutgifter og investeringer vurdert
særskilt av de folkevalgte. Virkninger investeringene har i økte eller reduserte
driftsutgifter og utgifter til renter og avdrag er viktig. Til disse formål er
årsbudsjett og langtidsbudsjett redskaper. I regnskapene blir også avskrivninger
i form av kapitalslit beregnet.
Resultatbegrepet i forretningsregnskap er selskapets økonomiske overskudd eller
profitt. Kapitalkostnader, herunder avskrivninger, som gir uttrykk for beregnede
kostnader ved bruk av kapital, må trekkes fra for å vise forretningsmessige
overskudd. For helseforetakene er avskrivningene beregnet til 25 milliarder
kroner i perioden 2002-2006. Dette er imidlertid ingen utgift. Bygninger og
anlegg er allerede finansiert. Det er bare en beregnet størrelse.
Resultatene i fellesfinansiert offentlig virksomhet er det som oppnås av
velferdseffekter i form av bedre helse og helsetjenester. Resultat i form av
forretningsmessig overskudd er uinteressant. Vi driver ikke sykehusene våre for
å tjene penger. Økonomisk overskudd kan for eksempel enkelt oppnås ved å legge
ned sykehus og tjenester.
Offentlig virksomhet må ha finansielle resultatbegrep for å belyse hva vi har
råd til å finansiere. I hovedsak belyser det om inntektene er tilstrekkelig til
å dekke de utgiftsforpliktelser virksomheten har. Dersom dette resultatbegrepet
var benyttet ville helseforetakene samlet hatt positivt finansielt resultat i
stedet for store underskudd.
Departementets økonomiske rådgiver hevder at dette er positivt galt. Ikke fordi
beregningen er feil, men fordi det hevdes at helseforetakene fikk 3 milliarder
kroner mer i inntekter årlig fordi de bruker forretningsregnskap. Men er det
noen rimelighet i at skattebetalerne skal betale mer for helsetjenestene fordi
vi bruker forretningsregnskap? Uavhengig av regnskapsprinsipp er selvsagt de
reelle inntekter avgjørende. Dette viser hvor tøvete argumentasjonen for slike
regnskap er blitt.
For å få bedre økonomisk styring av spesialisthelsetjenesten bør en gå over til
systemene som er utviklet for styring av offentlige velferdstjenester. La oss
håpe at departementet ikke har investert så mye prestisje i forretningsregnskap
at god og hensiktsmessig styring av helsetjenestene våre blir taperen.
|
